В сессии под таким названием представлен целый ряд докладов ведущих зарубежных экспертов, лидеров европейских ассоциаций по поддерживающей терапии.

Мукозиты в онкологической практике

Паоло Босси, руководитель Итальянского общества поддерживающей терапии в онкологии (NICSO), председатель группы по изучению мукозитов MASCC, рассказал о самой проблеме  и об изменениях, которые произошли за последние годы с выходом и обновлением клинических рекомендаций MASCC по лечению мукозитов.

Раньше считалось, что мукозиты – это проблема эпителия. Но патогенез развития этого осложнения гораздо сложнее. Особое внимание уделяется изучению роли микробиоты, а также изучению провоспалительных цитокинов, хемокинов и активных форм кислорода. Д-р Босси продемонстрировал выдержки из методических руководств по уходу за ротовой полостью для снижения риска местных системных инфекций и профилактики мукозитов:

Паоло Босси отметил, что пока нет рекомендаций, основанных на исследованиях по применению фотобиомодуляции для лечения мукозитов. Да и профилактика мукозитов, индуцированных химиотерапией, данным методом также требует изучения. Необходима стандартизация протоколов.

Более того, все рекомендации ограничиваются применением интраоральных методов, тогда как экстраоральная фотобиомодуляция могла бы иметь преимущества, заметил эксперт. Но данный подход нуждается в дальнейшем изучении, также как и его экономическая целесообразность.

Доктор Босси отдельно остановился на проблеме гастроинтестинальных мукозитов. В рекомендациях предлагается использовать пробиотики, лактобактерии для предотвращения диареи, связанной с химио- и лучевой терапией. Для лечения воспаления слизистой прямой кишки рекомендуется применять метод гипербарической оксигенации. 

В приведенных клинических рекомендациях не были учтены вопросы лечения мукозитов, индуцированных таргетной и иммунотерапией. Распространенность мукозитов при иммунотерапии довольно низкая – 2 - 4 %. Но, по словам Босси, изучить механизм и факторы, способствующие переходу  мукозита слизистой оболочки кишки   в диарею на фоне иммунгтерапии, было бы интересно.

Мукозиты в онкологической практике
Паоло Босси, руководитель Итальянского общества поддерживающей терапии в онкологии (NICSO), председатель группы по изучению мукозитов MASCC

Перитонеальный канцероматоз и кишечная непроходимость

Профессор Карла Рипамонти, ведущий специалист по паллиативной и поддерживающей терапии напомнила слушателям об основных симптомах кишечной непроходимости и необходимости ежедневного мониторинга у пациентов с опухолями брюшной полости, органов малого таза.

• Рвота (рвота желчью, почти без запаха указывает на непроходимость в верхней части живота; присутствие неприятного запаха и фекалоидной рвоты может быть первым признаком непроходимости подвздошной кишки или колик)
• Тошнота
• Коликообразные и постоянные боли различной интенсивности
• Сухость во рту из-за сильного обезвоживания, метаболических изменений, использования холинолитических средств, плохого ухода за полостью рта
• Запоры постоянные или периодические
• Диарея

Существующие виды лечения непроходимости:

• операция;
• назогастральный зонд и внутривенное введение растворов;
• чрескожная эндоскопическая гастростомия;
• стентирование;
• лекарственная терапия (анальгетики, противорвотные, антисекреторные).

По словам К.Рипамонти, роль и клинический эффект хирургического подхода требует   тщательной оценки. «Что считать успехом паллиативной хирургии? – рассуждает эксперт. – Допустим, мы достигли выживаемости 2 мес. Насколько мы можем контролировать симптомы в этот период, какова частота повторных обструкций, какое качество жизни?             У пациентов с терминальной стадией хирургическое вмешательство не должно быть рутинной процедурой. Операция принесет пользу только некоторым пациентам с механической непроходимостью».

Более безопасным методом для таких пациентов является чрескожная эндоскопическая гастростомия. Этот метод применяют для купирования рвоты, если операция не показана.   Назогастральный зонд неудобен для пациента, и его установка может приводить к различным осложнениям, поэтому его следует рассматривать только как временную меру.

У пациентов с колоректальным раком  методом выбора является  установка саморасширяющего металлического стента (SEMS).  Вероятностью успеха в этом случае достигает 92%. Профессор Рипамонти акцентировала внимание на том, что для лечения непроходимости, связанной с гинекологическими опухолями, данный метод не подходит. 

Лектор также подробно остановилась на симптоматическом лекарственном лечении с применением анальгетиков, антисекреторных и противорвотных средств.

Эксперт рекомендовала рассматривать парентеральное питание для пациентов, которые могут умереть от истощения, а не от прогрессирования опухоли. В некоторых случаях может быть полезным парентеральное введение жидкости для устранения тошноты, а регулярный уход за полостью рта - лучший способ устранения сухости. И, конечно, помощь пациентам с кишечной непроходимостью требует мультидисциплиинарного подхода с участием разных специалистов и разработки индивидуального плана действий.

Канцероматоз брюшины
Карла Рипамонти, MD, консультант Совместного центра по обезболиванию при раке Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), член руководящего комитета исследовательской сети Европейской ассоциации паллиативной помощи, профессор паллиативной медицины в Школе по онкологии Миланского университета (Италия)

Практические подходы в лечении остеонекроза нижней челюсти у онкологических пациентов

Заместитель декана по научной работе университетской стоматологической школы Коннектикута профессор Раджеш Лалла говорил о лекарственно-индуцированном некрозе челюсти.

Бисфосфонаты, деносумаб (таргетный препарат для лечения остепороза), антиангиогенные препараты – это группы препаратов, которые ассоциируются с развитием остеонекрозов. Существует целый ряд факторов, которые могут способствовать развитию этого осложнения.  Риск зависит от дозы, длительности терапии, комбинаций с кортикостероидами, травмы, возникшей в результате стоматологического вмешательства, состояния десен.  

Раджеш Лалла отметил, что проведение профилактики и корректное назначение остеомодифицирующих агентов позволяет снизить риск такого тяжелого осложнения.

Профессор представил рекомендации MASCC/ISOO/ASCO по профилактике остеонекроза челюсти:

• перед началом терапии остемодифицирующими агентами у онкологических больных (если речь не идет о срочном назначении) необходима стоматологическая оценка рисков;
• стоит избегать плановых стоматологических вмешательств во время активной терапии остемодифицирующими агентами у онкологических пациентов;
• если же вмешательство произведено, необходим тщательный контроль процесса заживления.

Лечение остеонекроза челюсти на начальном этапе предполагает консервативные меры: антимикробные полоскания, тщательная гигиена полости рта. Если же симптомы продолжают развиваться, несмотря на консервативную терапию, необходимо хирургическое вмешательство.

Раджеш Лалла постаралася ответить на вопросы, которые часто возникают в клинической практике. На сегодня, недостаточно доказательств, подтверждающих или опровергающих целесообразность отмены терапии остемодифицирующими агентами перед стоматологической операцией у онкологических пациентов. Также нет доказательств в пользу прекращения терапии остемодифицирующими агентами при появлении признаков остеонекроза. Лечащий врач может приостановить терапию остеомодифицирующим препаратом, обсудив это с пациентом и стоматологом. Также, эксперт обращает внимание на то, что  стоит принимать во внимание скорость прогрессирования опухолевого заболевания у конкретного пациента.

Еще одни важный вопрос, который часто возникает у онкологов:  когда можно возобновлять терапию? В данном случае, также необходимо оценить как риск прогрессирования заболевания, так и статус заживления остеонекроза.

Остеонекроз хоть и существенно снижает качество жизни, но не является смертельно опасным состоянием, в отличие от рака!

Практические подходы в лечении остеонекроза нижней челюсти у онкологических пациентов
Раджеш Лалла, DDS, PhD, заместитель декана по научной работе университетской стоматологической школы Коннектикута (США)

Вакцинация и иммунотерапия

И снова о пандемии, на фоне которой вопросы о вакцинации онкологических пациентов приобретают особое значение. Флориан Скотт, врач-онколог Европейской больницы Жоржа Помпиду (Франция), поделился своими наблюдениями. Смертность от COVID-19 среди онкологических пациентов колеблется от 7,6 до 33 %, тогда как в общей популяции - 1,4 –2,3 %. Эти цифры диктуют необходимость вакцинации онкологических больных.

Влияние коронавирусной инфекции на течение злокачественного заболевания, на процесс лечения, возможности снижения рисков смерти онкологических пациентов как от прогрессирования заболевания, так и от коронавирусной инфекции - это темы наиболее оживленных дискуссий в кругу онкологического сообщества.   Предметом обсуждения являются и вопросы вакцинации онкологических пациентов, ее сроки во время проведения противоопухолевой терапии.

Ф. Скотт продемонстрировал данные  итальянского исследования, в котором 293 пациента получали комбинированную иммунотерапию или в монорежиме, 89 из них (30 %) были инфицированы COVID-19. Среди инфицированных смертность была выше: 8 умерших из 89 (от COVID) vs 3 из 204. Серьезные нежелательные явления также наблюдались чаще у пациентов с коронавирусной инфекцией. Влияние противоопухолевого лечения на риск инфицирования было изучено в другом ретроспективном анализе, который представил Ф. Скотт. Среди 20418 человек, 1500 пациентов, получали иммунотерапию, которая по результатам анализа не влияла на частоту COVID и смертность от него.

По словам онколога, нет также убедительных доказательств повышения риска иммуноопосредованных нежелательных явлений, связанных с вакцинацией от COVID-19. В ретроспективном обзоре, включающем данные о 81 пациенте, получавшем иммунотерапию в течение одного месяца после введения вакцины Pfizer, ни у кого из них не произошло обострения старых ИО НЯ и не было зарегистрировано новых.   Проспективное наблюдение за 137 пациентами, получившими мРНК вакцину также  продемонстрировало безопасность вакцинации на фоне иммунотерапии.   Частота НЯ не отличалась от контрольной группы и не было отмечено новых ИО НЯ.

Онколог также привел данные ретроспективного анализа 326 пациентов с солидными опухолями, получавших противоопухолевое лечение и прошедших вакцинацию. Выяснилось, что показатели серонегативности были выше у  пациентов, получавших химиотерапию, по сравнению с группами иммуно- и таргетной терапии.  

В целом Ф. Скотт делает выводы об эффективности вакцинации и приводит рекомендации Французского общества иммунотерапии рака (FITC):

Вакцинация и иммунотерапия
Флориан Скотт, MD, PhD, врач-онколог Европейской больницы Жоржа Помпиду (Франция)

Иммунотерапия в отдельных популяциях больных

Один из авторов научной работы «Immunotherapy in Underrepresented Populations of Patients with Cancer: Do We Have Enough Evidence at Present? A Focus on Patients with Major Viral Infections and Autoimmune Disorders», Андреа Антонуцо, специалист онкологического отделения, департамента трансляционных исследований и новых технологий в медицине и хирургии Университета Пизы (Италия) обсудил вопросы лечения пациентов, не соответствующих критериям включения в большинство международных исследований по следующим причинам:

• гепатиты В и С, ВИЧ;
• аутоимунные заболевания;
• предшествующая трансплантация органов;
• лимфопролиферативные заболевания;
• возраст старше 65 - 70 лет;
• другие факторы (беременность; туберкулез; ментальные нарушения).

Андреа Антонуцо поделился результатами испытаний, которые включали пациентов  с вирусной инфекций или аутоиммунными заболеваниями. Данное исследование было опубликовано итальянским обществом поддерживающей терапии в онкологии (NICSO). 

Лектор представил результаты исследования KEYNOTE-224, в котором изучали эффективность и безопасность пембролизумаба у 104 пациентов с гепатоцеллюлярной карциономой, включая пациентов с гепатитом С и B. Никаких различий по частоте объективного ответа, переносимости среди пациентов не было. Также не было зарегистрировано случаев обострения HBV/HCV.

Андреа Антонуцо продемонстрировал еще одно ретроспективное исследование, включающее пациентов из 16 центров по всему миру, которое показало сопоставимую эффективность и безопасность  антиPD-1/PD-L1 терапии у 46 больных   (72% с меланомой),  40 из которых имели серьезные вирусные инфекции.  Иммунотерапия хорошо переносилась и у пациентов с распространенным раком и с ВИЧ на фоне антиретровирусной терапии.

Конечно, подчеркивает лектор, при назначении иммунотерапии пациенты с вирусными заболеваниями должны быть под постоянным наблюдением из-за риска реактивации инфекции. Необходимо тесное сотрудничество с инфекционистами. Это касается и пациентов с туберкулезом.

Еще одна группа – пациенты с аутоиммунными заболеваниями. По данным проспективных и ретроспективных исследований, частота иммуноопосредованных нежелательных явлений выше у таких пациентов. Однако, никаких отличительных особенностей в эффективности лечения или возникновении 3-4 ст. НЯ при сопутствующем аутоиммунном заболевании не наблюдается. Андреа Антонуцо обратил внимание онкологов на то, что для таких пациентов важно проводить оценку статуса аутоимунного заболевания перед началом терапии, во время и после.

Проблему для назначения иммунотерапии представляют пациенты после трансплантации органов (почек, печени, сердца). Хотя абсолютных противопоказаний к применению иммунотерапии опять же нет. Необходимы периодические обследования для тщательного мониторинга симптомов и уровня иммунодепрессантов в сыворотке крови, а также для периодической корректировки доз иммунодепрессантов. В случае отторжения трансплантата используются высокие дозы кортикостероидов или другие иммуносупрессивные методы.

Что касается пациентов с лимфопролиферативными заболеваниями, то предшествующее лечение ингибиторами контрольных точек не является абсолютным противопоказанием к аллогенной трансплантации костного мозга, а трансплантация гемопоэтических клеток не препятствует последующему применению иммунотерапии.

Большая группа, которую также исключают из большинства исследований  это пациенты очень пожилого возраста. Но применение антиPD-1/PD-L1 для них может быть хорошим вариантом из-за меньшего числа побочных эффектов по сравнению с химиотерапией. Вероятно, чувствительность к иммунотерапии после 75-ти лет отличается в зависимости от локализации опухоли. Может наблюдаться и резистентность. Но в целом у пожилых людей не наблюдалось более тяжелых НЯ по сравнению с общей популяцией или пациентами более молодого возраста.

Д-р Антонуцо затронул вопросы лечения беременных онкологических пациенток. Теоретически, ингибиторы антиPD-1/PD-L1 или CTLA-4 могут увеличить риски выкидыша или преждевременных родов. Но данных о тератогенных свойствах иммунотерапии на сегодня недостаточно.

Особого внимания требуют пациенты с ментальными расстройствами. Есть некоторые исследования, демонстрирующие связь между иммунной системой и психическими нарушениями. Но данных пока очень мало.

В заключении, доктор отметил, что иммунотерапия имеет приемлемый профиль безопасности даже в группах особого интереса. Подтверждение безопасности и эффективности данного вида лечения у таких пациентов – важная цель дальнейших исследований.

Иммунотерапия в отдельных популяциях больных
Андреа Антонуцо, специалист онкологического отделения, департамента трансляционных исследований и новых технологий в медицине и хирургии Университета Пизы (Италия)