Междисциплинарный подход в профилактике и коррекции нежелательных явлений противоопухолевой терапии

Как сделать многократные в/в инфузии, частые диагностические венопункции и другие необходимые процедуры менее болезненными и более безопасными для онкологического больного? Как обеспечить безопасность для вен и достойное качество жизни пациента?

Эти вопросы обсудили онколог, химиотерапевт к.м.н. Елена Викторовна Ткаченко, специалист по анестезиологии-реаниматологии, онкологии, лауреат Государственной премии РФ в области науки и техники д.м.н. Юрий Владимирович Буйденок и старшая медицинская сестра дневного стационара Валерия Олеговна Артемова.

Почему данная тема важна?
Е.В. Ткаченко пояснила, что пациентам со злокачественными новообразованиями показаны повторяющиеся курсы инфузионной химиотерапии в течение длительного времени (месяцы и годы) иногда более интенсивные за счет увеличения разовой дозы (высокодозные режимы) или уменьшения интервалов между введениями (уплотненные режимы) или метрономные режимы с частым введением противоопухолевых препаратов. Повреждение сосудистой стенки связано с неизбирательным механизмом действия цитостатиков, которые оказывают губительное действие не только на опухолевые, но и на нормальные, в первую очередь на быстро пролиферирующие клетки.

Классификация противоопухолевых препаратов в зависимости от типа повреждающего действия

• Везиканты (кожно-нарывного действия) могут повреждать стенку сосудов и вызывать деструкцию и некроз окружающих тканей;
• Ирританты (раздражающие)  группа веществ, вызывающих при попадании сильное местное раздражение на внутреннюю стенку сосудов - химические флебиты;
• Невезиканты, как правило, не оказывают раздражающего или повреждающего действия на ткани, но могут вызывать боль вокруг места инъекции и по ходу вен.`

Что же происходит при в/в инфузии цитостатиков в периферические вены?

• Прямое токсическое действие на интиму и эндотелиальный слой периферических вен
• Изменение состава и реологических свойств крови (повышенная кровоточивость, тромобообразование)
• Увеличение риска венозных осложнений (болевой синдром, жжение, флебиты, тромбофлебиты, флебосклероз, облитерация вен, экстравазация и некроз окружающих тканей)
• Снижение качества жизни и повышение тревожности пациента, снижение приверженности к лечению
• Увеличение затрат ЛПУ на лечение венозных осложнений

Ведущий специалист Ю.В. Буйденок, имеющий наибольший опыт в нашей стране в использовании центральных венозных катетеров у онкологических пациентов, отметил, что периферический доступ практически всегда сопровождается травмой кожи и повреждением сосудистой стенки. В свою очередь, фактор повреждения сосудистой стенки включает механизмы коагуляции и может привести к тромбообразованию с окклюзией катетера и нарушением кровотока. Несмотря на совершенствование инвазивных доступов и наличие подготовленного персонала, частота экстравазации при внутривенных введениях в онкологии составляет по данным литературы около 6%. Лечение экстравазиции и ее осложнений очень сложная проблема не только для онколога, но и для сосудистого хирурга. В ряде клинических случаев пациентам с такими осложнениями необходимо выполнение хирургической пластики.

Какие существуют возможности введения противоопухолевых цитотоксических препаратов, исключающие риск экстравазации и ее осложнений?
Использование центрального кровотока для кратковременного и длительного доступа позволяет не только избежать экстравазации, но и улучшить качество жизни пациентов. По словам эксперта, за счет высокой скорости кровотока, низкой вязкости крови, по сравнению с периферическими венами, цитостатические препараты (ирританты и везиканты) просто не успевают оказывать негативное влияние на стенку вен.

Специалисты напомнили аудитории о практических рекомендациях RUSSCO и протоколах клинических рекомендаций поддерживающей терапии в онкологии RASSC.

В рекомендациях RUSSCO указано: «При хорошем состоянии периферических вен и коротких (менее 12 часов) внутривенных инфузиях возможно проведение лечения через периферические венозные катетеры. При затрудненном периферическом венозном доступе, а также при длительных (> 12 часов) инфузиях препарата, необходимо обеспечение центрального венозного доступа.
Обеспечение центрального венозного доступа что может быть достигнуто различными путями:

• периферически имплантируемый центральный венозный катетер (ПИК‐катетер) для краткосрочных и средних по длительности (от 6 дней до 6 мес.) инфузий;
• полностью имплантируемая венозная порт система с использованием специальной иглы Губера для инфузионных введений; Это оптимальный вариант при длительных (от 3 мес.) курсах лечения;
• катетеризация центральной вены на каждом курсе лечения (менее пред- почтительный подход)».

В соответствии с протоколами клинических рекомендаций поддерживающей терапии в онкологии RASSC:

• Иглы типа «бабочка» не должны использоваться для инфузии химиотерапевтических препаратов с кожно-нарывным действием.
• Предпочтительнее использование периферических катетеров типа браунюли.
• Для препаратов с кожно-нарывным действием и с длительным периодом инфузии – 12–24 ч, предпочтительнее использовать центральный сосудистый доступ.

В своих сообщениях, специалисты отметили, что российские рекомендации согласованны с международными стандартами инфузионной терапии.

• Устройства длительного центрального венозного доступа (УДВД) являются необходимыми в лечении онкологических пациентов, поскольку минимизируют дискомфорт от частых венепункций и инфузий.
• Не рекомендовано использовать периферический катетер для продолжительной инфузии ирритантов, везикантов, парентерального питания или растворов с осмолярностью более 900 мОсм/л.
• При прогнозируемой продолжительности периодической в/в химиотерапии более 3 месяцев рекомендовано применять УДВД.

Преимущества использования устройств длительного венозного доступа в онкологии

• Одно устройство на весь курс (или несколько курсов) лечения
• Уменьшение риска катетер-ассоциированных инфекций
• Минимальное повреждение вен при имплантации и последующей инфузии цитотоксических противоопухолевых препаратов
• Бережное и длительное сохранение венозного русла пациента
• Снижение риска экстравазации
• Повышение качества жизни пациента
• Повышение эффективности лечения и снижение затрат на лечение осложнений и их последствий

Недостатки применения краткосрочного ЦВК у онкологических пациентов

• Опасность при имплантации (пневмоторакс, гемоторакс, повторные «слепые» пункции и др.)
• Высокий риск развития инфекционных осложнений. До 90% всех катетер-ассоциированных инфекций кровотока связаны с краткосрочными ЦВК
• Высокий риск развития тромботических осложнений
• Неудобство использования: промывание катетера с гепариновым «замком» каждые 12–24 часа
• Небольшой срок службы катетера (1–2 недели) и необходимость его замены
• Постоянная «гепаринизация» пациента
• Невозможность отпускать пациента на амбулаторное лечение

Каким пациентам предпочтительна установка ПИК-катетера?
Установка ПИК-катетера предпочтительна:

• при планировании непродолжительного курса химиотерапии (до 6 месяцев)
• при ожидании имплантации порт-системы
• в случаях необходимости удаления или переустановки порт-системы
• когда в клиниках недостаточно специализированного опыта, оборудования для имплантации порт-системы
• для пациентов с гипокоагуляцией, тромбоцитопенией.

Все три эксперта сошлись в едином мнении, что более 50 % пациентов, которые обращаются за помощью в федеральные центры и уже получавшие лечение по месту жительства, имеют «опыт» доставки цитостатиков через периферические вены. В итоге, как отметил Ю.В. Буйденок, «вен не остается», и эту ситуацию необходимо менять.

Кто должен определять, какую порт-систему установить пациенту?
Лечащий врач-онколог, химиотерапевт, который назначает лечение и знает о рисках, связанных с непосредственным введением планируемого цитостатиков.

Кто должен лечить пациента в случае экстравазации с развитием инфекционного осложнения?
Этому вопросу было уделено много внимания, поскольку в реальной клинической практике маршрутизация пациента и поиск специалиста, оказывающего помощь при таких осложнениях, - это серьезная проблема.

Как отметил Ю.В. Буйденок, часто, при развитии катетерной инфекции или катетерного сепсиса, больной может быть госпитализирован в отделение гнойной хирургии. Однако, проблема в том, что не всегда врачи таких отделений имеют опыт и обладают навыками по удалению порт-системы. Действительно, как указал ведущий специалист, существует проблема недостаточной информированности хирургов и в то же время недостаточное использование порт-систем.

По словам Е.В. Ткаченко, большинство осложнений развиваются не сиюминутно, последствия экстравазации, нагноения возникают, когда пациент уже ушел от онколога, а может быть и уехал в другой город. Мы хотим, чтобы как можно больше врачей неонкологического профиля знали о проблемах онкологических пациентов и умели их решать.

Ю.В. Буйденок подчеркнул, что главная причина инфекционных осложнений – это несоблюдение правил асептики. Ими нельзя пренебрегать! «Конечно, могут быть и другие причины, - продолжил анестезиолог. - Например, при наличии установленной центральной венозной порт-системы не рекомендован прием пребиотиков. Это живые бактерии, которые могут попасть в кровь и вызвать бактериальную колонизацию этой системы. Но главное – это уход и соблюдение простых правил асептики (перчатки, маски, отдельный раствор). К сожалению, отсутствуют готовые растворы для промывания катетерных замков, и поэтому медицинские сестры вынуждены их готовить. Но если в процессе приготовления что-то нарушается это может привести к инфицированию системы».

Старшая медицинская сестра дневного стационара МНИОИ им. П.А. Герцена - филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России В.О. Артемова также обратила внимание на важность контроля и правильной организации работы среднего медицинского персонала при проведении инфузий: соблюдения правил асептики, антисептики при приготовлении инфузионных растворов, контроля сроков годности, соблюдения инструкций. Специалист особое внимание уделила вопросу безопасности самих медицинских сестер. Среди важных компонентов защиты медицинского персонала, занимающегося разведением препаратов, она назвала закрытые инфузионные системы, которые снижают риски непреднамеренной контаминации цитостатиками.

В свою очередь, Е.В. Ткаченко отметила, что не во всех учреждениях придерживаются инструкций по разведению, длительности, последовательности введения препаратов. Онколог порекомендовала использовать в своей работе «Процедурные листы инфузионных противоопухолевых лекарственных препаратов», разработанные специалистами ФГБУ "НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова" Минздрава России.

Участники встречи выразили надежду на то, что устройства длительного центрального венозного доступа будут более доступны по всей стране, и все больше врачей и медицинских сестер будут осваивать необходимые навыки.

Венозные осложнения при проведении инфузии химиотерапевтических препаратов. Взгляд онколога к.м.н. Елена Викторовна Ткаченко

Алгоритм выбора устройств длительного венозного доступа в онкологии. Взгляд анестезиолога д.м.н. Юрий Владимирович Буйденок

Практические аспекты проведения лекарственной противоопухолевой терапии Валерия Олеговна Артемова

Дискуссия. 10 вопросов онколога анестезиологу