Междисциплинарный подход в профилактике и коррекции нежелательных явлений противоопухолевой терапии

Встреча онколога А.В. Снегового и эндокринологов Е.А. Пигаровой и М.Ф. Белоярцевой была посвящена сразу нескольким важным проблемам, которые могут возникнуть при использованни таргетных и иммунотерапевтических препаратов: гипергликемия и сахарный диабет, надпочечниковая недостаточность (НН).

Стоит отметить, что данные осложнения на фоне применения иммунотерапии довольно редки, но, как подчеркнул А.В. Снеговой, очень важно уметь своевременно выявлять их и придерживаться правильной тактики лечения.

Эндокринолог Е.А. Пигарова в докладе «Взгляд эндокринолога на осложнения иммунотерапии» указала на то, что сахарный диабет (СД) в целом в популяции встречается у каждого 4-го человека в возрасте 65 лет. А значит шансы встретить онкологического пациента с этим недугом у онкологов высоки. Тем не менее, иммуноопосредованный СД встречается в 0,2 % случаев. Это немного, но течение такого диабета может быть очень быстрым и может приводить к необратимым последствиям. Настораживающие симптомы: жажда, полиурия, чувство голода и слабость.

Диагностика данного состояния основана на определении глюкозы плазмы крови натощак (N 3.38 – 6.1 ммоль/л) и оценке результата орального глюкозотолерантного теста с 75 мг глюкозы. Эксперт подчеркнула, что определение гликированного гемоглобина, которое используется в общей популяции, не применимо для диагностики аутоиммунного СД. Поскольку СД на фоне иммунотерапии развивается быстро, а гликированный гемоглобин отражает уровень гликемии за длительный период (до трех месяцев).

Врач привела клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ по лечению СД, а также рассказалфа о том, чему необходимо обучить пациентов на инсулинотерапии. По мнению Е.А. Пигаровой, контроль сахарного диабета должен проводиться с обязательным участием эндокринолога. Эксперт предупредила о тяжелом осложнении инсулин-дефицитного сахарного диабета – кетоацидозе, который проявляется следующими лабораторными изменениями:

• гипергликемия;
• кетонурия;
• обезвоживание;
• метаболический ацидоз;
• гиперкалиемия;
• гипонатриемия.

Такое осложнение является показанием к экстренной госпитализации и началу/интенсификации инсулинотерапии!

Также эндокринолог уделила внимание проблеме надпочечниковой недостаточности (НН). Частота иммуноопосредованной НН -  0,8 – 1,8 % случаев. Специалист подробно рассказала, при помощи каких анализов правильно дифференцировать эти состояния, как лечить и осуществлять мониторинг состояния больного.

По мнению Е.А. Пигаровой, в случае выявления НН у пациента онколог может назначить стартовую дозу заместительной терапии и далее направить его на консультацию эндокринолога для коррекции схемы. Врач также дала разъяснения, что делать в случае острой надпочечниковой недостаточности и аддисонического криза.

Во второй части вебинара эксперты рассмотрели проблемы эндокринных осложнений на фоне таргетной терапии. А.В. Снеговой представил данные по профилю переносимости препарата алпелисиб. Наиболее частое нежелательное явление комбинации алпелисиб + фулвестрант - гипергликемия.

Но, как показали исследования, данное НЯ управляемо. Алгоритмы профилактики и коррекции гипергликемии у пациентов, получающих терапию препаратом алпелисиб, можно найти в Консенсусе, опубликованном Российской ассоциацией эндокринологов и Российским обществом клинической онкологии.

Эндокринолог М.Ф. Белоярцева дала подробные рекомендации по помощи пациентам с гипергликемией при блокаде PI3K. Врач особо подчеркнула разницу в развитии гипергликемии, возникающей при приеме ингибиторов контрольных точек и при приеме таргетных препаратов. «Диабет, развивающийся на фоне ингибиторов PI3K, не связан с истинным дефицитом инсулина, - поясняет эндокринолог. - У пациентов инсулина в избытке, нет нарушения чувствительности к инсулину, но за счет блокады PI3K полностью нарушается поступление глюкозы внутрь клетки, где она должна быть использована для выработки АТФ».

Что же можно сделать, чтобы избежать или уменьшить данные осложнения? Перед назначением алпелисиба онкологу стоит предупредить пациента о возможности развития гипергликемии, необходимости контроля уровня глюкозы, симптомах гипергликемии, рекомендовать диету с исключением легкоусваиваемых углеводов (не только кондитерских изделий, но и фруктов, соков, сухофруктов, меда).

Перед началом терапии алпелисибом лечащий врач должен выполнить стратификацию риска возникновения гипергликемии на основе таких показателей как глюкоза плазмы крови натощак, уровень гликированного гемоглобина, ИМТ, семейный анамнез. Профилактика, мониторинг гипергликемии проводится в зависимости от степени риска ее развития.

Когда необходима консультация эндокринолога? Если все предпринятые онкологом меры не позволяют удерживать уровень глюкозы натощак в пределах 7,5 ммоль/л, а также при наличии кетонурии.

Кетонурия и/или кетонемия, сопровождающиеся повышение глюкозы плазмы крови выше 13 ммоль/л, являются показанием для госпитализации в отделение интенсивной терапии.

Основной препарат для коррекции гипергликемии – метформин. При отсутствии эффекта после консультации с эндокринологом и под его наблюдением возможно добавление ингибиторов НГЛТ-2 (дапаглифлозин, эмпаглифлозин, канаглифлозин). При необходимости интенсификации сахароснижающей терапии рекомендуется назначение комбинации из 3-5 препаратов (предпочтителен выбор лекарств, улучшающих чувствительность к инсулину).

Эндокринологические осложнения иммунотерапии. Взгляд онколога
д.м.н. Антон Владимирович Снеговой

Эндокринологические осложнения иммунотерапии. Взгляд эндокринолога
д.м.н. Екатерина Александровна Пигарова 

Механизмы развития гипергликемии на фоне применения ингибитора PI3K. Взгляд онколога
д.м.н. Антон Владимирович Снеговой
к.м.н.  Инесса Борисовна Кононенко

Профилактика и коррекция гипергликемии. Взгляд эндокринолога
к.м.н.   Мария Феликсовна Белоярцева

Дискуссия. 10 вопросов онколога эндокринологу