Современное противоопухолевое лечение позволяет добиваться высоких результатов. Однако, как отметила профессор Вера Борисовна Ларионова, проблема снижения частоты осложнений далека от решения. Своевременное проведение программ поддерживающей терапии обеспечивают не менее 50 % эффективности. Одна из задач поддерживающей терапии – контроль инфекционных осложнений.

Наиболее часто встречающиеся инфекции – инвазивные микозы, инвазивный аспергиллез (ИА). Чаще всего ИА диагностируется у больных острым миелоидным лейкозом, миелодиспластическим синдромом. Еще одна группа риска – реципиенты трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток. Интенсификация программ и применение нескольких линий противоопухолевой терапии, использование кортикостероидов, резистентность заболевания приводят к росту случаев инвазивных микозов.

Профессор Николай Николаевич Климко отметил еще один фактор риска: COVID-19. Эксперт привел данные крупного исследования EPICOVIDEHA по изучению течения коронавирусной инфекции у онкогематологических больных, проведенного инфекционной группой Европейской гематологической ассоциации. Исследование продемонстрировало высокие показатели летальности у данной группы пациентов, и инвазивные микозы, в частности, аспергиллез, играют в этом не последнюю роль. Этому способствует нарушение местного и системного иммунитета под воздействием инфекции, применение ГКС и иммуносупрессивной терапии. Частота ИА у больных в ОРИТ около 10 %, при применении ИВЛ – более 30 %. При этом клинические и КТ признаки аспергиллеза неспецифичны, необходимо лабораторное подтверждение этой грибковой инфекции.

Профессор Климко подчеркнул, что если взять общую когорту гематологических пациентов с ИА, то врачи спасают до 85 % больных, но на фоне COVID-19 выживают только 47 %. Также, Н.Н. Климко отметил, что в данной ситуации при лечении ИА у больных в отделениях реанимации необходимо и важно применение вориконазола. Однако, по мнению специалиста, включение в схему лечения ИА одного вориконазола в стандартных дозировках  при COVID-19 недостаточно. Автор отметил, что летальность онкогематологических больных с COVID  после вакцинации в два раза ниже, чем у непривитых.

Н.Н. Климко порекомендовал обратиться к рекомендациям Европейской конфедерации по медицинской микологии Европейского общества клинических микробиологов и инфекционистов (EFISG) и Европейского респираторного общества (ERS). В последних временных методических рекомендациях Минздрава РФ по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции также есть раздел, посвященный диагностике и лечению ИА. Согласно данным рекомендациям следует исключить ИА в случаях:

• рефрактерной к адекватной антибактериальной терапии лихорадке ≥3 дней или возникновении нового эпизода лихорадки после нормализации t тела ≥2 дней;
• нарастании дыхательной недостаточности;
• появлении кровохарканья, боли в груди или шума трения плевры.

При COVID-ИА на КТ или по данным рентгенографии легких выявляют двусторонние или односторонние очаги консолидации или деструкции. Но без лабораторных анализов дифференцировать, подтвердить или исключить наличие ИА невозможно. Необходима бронхоскопия с получением БАЛ из пораженного сегмента с дальнейшим проведением теста на галактоманнан, микроскопии с окраской калькофлюором белым и посевом на среду Сабуро. Положительного результата одного из этих тестов достаточно для  диагноза ИА. Н.Н.Климко представил рекомендации о препаратах выбора для борьбы с ИА.

Профессор Н.Н. Климко обсудил возможности лечения мукормикоза на фоне COVID-19 и представил рекомендации по диагностике и лечению мукормикоза, подготовленные 74 авторами из 33 стран (Global guideline for the diagnosis and management of mucormycosis: an initiative of the European Confederation of Medical Mycology in cooperation with the Mycoses Study Group Education and Research Consortium), где показаны алгоритмы лечения,  препараты, их дозы для стартовой терапии мукормикоза.

Информация от проф. Н.Н. Климко - сайт Европейской конфедерации по медицинской микологии www.ecmm.info , где можно скачать карточки с кратким изложением методов диагностики, лечения и контроля ИА и мукормикоза.

Профессор Галина Александровна Клясова подробно рассказала о факторах риска, особенностях возникновения и течения инвазивных микозов у онкогематологических больных, в том числе и на фоне COVID-19. Возможности терапии инвазивных микозов расширились, появляются новые препараты. Проф. Г.А. Клясова, обозначила, что при выборе антимикотика важно и необходимо учитывать не только клиническую эффективность препарата, но его активность in vitro, токсичность, вероятность лекарственных взаимодействий и возможность продолжения лечения вне стационара. Особое внимание было уделено вопросу  антимикотиков с различным механизмом действия  и их токсичности. Автором отмечено, что при проведении таргетной терапии и развитии микотических осложнений требуется правильный выбор антимикотика (необходимо знание механизмов действия и фармакокинетики применяемых препаратов в схеме лечения).

Инвазивные микозы в онкогематологии: выиграв битву, не проиграть войну
В.Б.Ларионова, д.м.н., профессор

Алгоритмы диагностики и лечения инвазивных микозов в международных клинических рекомендациях
Н.Н. Климко, д.м.н., профессор, зав. кафедрой клинической микологии, аллергологии и иммунологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

Инвазивные микозы у пациентов высокого риска
Г.А. Клясова, д.м.н., профессор, зав. лабораторией клинической бактериологии, микологии и антибиотической терапии ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России

Инвазивные микозы в онкогематологии: выиграв битву, не проиграть войну. Дискуссия